იმ საავადმყოფოებიდან, რომლებსაც სადაზღვევო კომპანიები ფლობენ, სამი სადაზღვევო კომპანია - "ალდაგი ბისიაი", "ჯი პი აი ჰოლდინგი - ვენის სადაზღვევო ჯგუფი" და `"ავერსი"/"ალფა" ფლობენ საავადმყოფოების 80%-ზე მეტს; სადაზღვევო კომპანია "ალდაგი ბისიაი" სადაზღვევო კომპანიის მფლობელობაში არსებულ საავადმყოფოთა 49%-ს ფლობს. "ვენის სადაზღვევო ჯგუფი", რომელიც სადაზღვევო კომპანიების "ჯი პი აი ჰოლდინგისა" და "ირაოს" მესაკუთრეა, საავადმყოფოთა 25 %-ს ფლობს, ხოლო სადაზღვევო კომპანია "ალფა" კი საავადმყოფოების 17%-ს [3] (იხ. გრაფიკი 3).

არაკომერციული საავადმყოფოების განვითარების ისტორია

არაკომერციული საავადმყოფოების უპირატესობა დაკავშირებულია იმ გარემოებასთან, რომ შუა საუკუნეებიდან მათ ჩამოყალიბებაში უდიდესი წვლილი მიუძღვით რელიგიურ ორგანიზაციებს და ადგილობრივ სათემო გაერთიანებებს. ისინი ეხმარებოდნენ მოსახლეობის ღარიბ ფენებს, ობლებს, ტუბერკულოზით დაავადებულ პაციენტებს. მოსახლეობის ამ ნაწილს ბინაზე არ გააჩნდა მკურნალობისათვის სათანადო სანიტარიულ-ჰიგიენური პირობები, რაც მოითხოვდა საავადმყოფოების, ანუ სასნეულოების (როგორც მათ ძველ საქართველოში უწოდებდნენ) აშენებას და შენახვას. ღარიბთაგან განსხვავებით, მდიდარ ფენას თავის სასახლეში ჰყავდა კარის ექიმები და საავადმყოფოებს არ საჭიროებდა. ამრიგად, როგორც ევროპის ქვეყნებში, ასევე აშშ-ში, არამომგებიანი საავადმყოფოები თავიდანვე შეიქმნა ღარიბთათვის სამედიცინო მომსახურების გასაწევად, რომელთა დაფინანსების უმთავრესი წყარო იყო შემოწირულობები [4].

XX საუკუნის დასაწყისში სამედიცინო ტექნოლოგიების განვითარებამ ხელი შეუწყო საავადმყოფოს ისეთი სახით ჩამოყალიბებას, როგორითაც იგი დღეისთვის არსებობს. შეიქმნა როგორც გადაუდებელი, ასევე გეგმური სამედიცინო მომსახურების საავადმყოფოები,სამკურნალო-სარეაბილიტაციო ცენტრები. აღნიშნულის შედეგად შეიცვალა საავადმყოფოების როლი. საავადმყოფო გახდა სამედიცინო პერსონალის საქმიანობის, პაციენტთა სათანადო დონეზე მკურნალობის ადგილი [5].

საავადმყოფოს ფუნქციის შეცვლასთან ერთად, შეიცვალა საავადმყოფოთა დაფინანსების მექანიზმები. თუ წინათ საქველმოქმედო ფონდები, შემოწირულობები იყო საავადმყოფოს შემოსავლების მნიშვნელოვანი წყარო, შემდგომ პერიოდში გაიზარდა პაციენტების მიერ გაღებული ხარჯების, ასევე სახელმწიფოს და კერძო დაზღვევის წილი. ასე გადაიქცა საქველმოქმედო საავადმყოფოები არამომგებიან, ანუ არაკომერციულ საავადმყოფოებად.

საქართველოსთან მიმართებით არ უნდა დაგვავიწყდეს ერთი ფრიად მნიშვნელოვანი ფაქტი. გასაბჭოებამდე საქართველოშიც არსებობდა საქველმოქმედო საავადმყოფოები. ასე, მაგალითად, თბილისში, ყოფილი მე-9 საავადმყოფოს ადგილზე 1908 წლიდან, წმ. ანდრია პირველწოდებულის სახ. ტაძართან განთავსდა ლაზარეთი. დღევანდელი სახელმწიფო უნივერსიტეტის შენობაში წმინდა ნინოს სახელობის ლაზარეთი იყო განთავსებული, სადაც ვაჟა-ფშაველამ დალია სული. აღნიშნული და სხვა მრავალი საავადმყოფო იყო არაკომერციული. 1921 წლიდან, გასაბჭოების შემდეგ, არაკომერციული საავადმყოფოები გადაკეთდა სახელმწიფო საკუთრებაში მყოფ სამედიცინო ორგანიზაციებად. შედეგად, საბჭოთა პერიოდში საქართველოში სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის მხოლოდ ერთი ფორმა იყო განვითარებული. დამოუკიდებლობის მოპოვების შემდეგ, 1990-იან წლებში მას დაემატა კერძო საავადმყოფოები. შესაბამისად, დღეისათვის საქართველოში საავადმყოფოების საკუთრების მხოლოდ ორი - სახელმწიფო და კერძო ფორმებია გავრცელებული [6].

აქედან გამომდინარე, შეიძლება ითქვას, საბჭოთა პერიოდიდან მოყოლებული საქართველოს ჯანდაცვის სისტემა ზოგიერთი ნიშნით (სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის ფორმები ჯანდაცვის სისტემის ერთ-ერთი მახასიათებელია) განვითარების იმ ხაზს ასცდა, საითკენაც ვითარდებოდნენ ევროპის ქვეყნები. გარდა იმისა, რომ დასავლეთის ქვეყნებში არაკომერციული საავადმყოფოები ხელშემწყობ ისტორიულ გარემოში განვითარდა, არანაკლები როლი ითამაშა სახელმწიფოს უდიდესმა მხარდაჭერამ. რადგანაც არამომგებიანი საავადმყოფოები ემსახურება ღარიბ და დაბალშემოსავლიან პაციენტებს, მათი საქმიანობა განიხილება როგორც საქველმოქმედო. შესაბამისად, მათი შემოსავალი და ქონება უმთავრესად გათავისუფლებულია სახელმწიფო გადასახადებისგან. არამომგებიანი საავადმყოფოები თავიდანვე შეიქმნა ღარიბთათვის სამედიცინო მომსახურების გასაწევად, მათი დაფინანსების უმთავრესი წყარო საზოგადოების შემოწირულობებია, რაც მათ აძლევთ თავისებურ მოტივაციას სოციალურად დაუცველ ფენებს გაუწიონ სამედიცინო მომსახურება. იმის გათვალისწინებით, რომ აშშ-ში მოსახლეობის გარკვეული ნაწილი ჯერაც დაუზღვეველია, არამომგებიანი საავადმყოფოები უზრუნველყოფს იმ ადამიანთა სამედიცინო მომსახურებას, ვინც არაგადამხდელუნარიანია [7]. აღსანიშნავია, რომ საავადმყოფოების შემოსავლებში საგრძნობლად შემცირდა შემოწირულობების წილი და დღეისათვის სახელმწიფო და კერძო დაზღვევა გახდა მისი დაფინანსების მთავარი წყარო [8].

არაკომერციული საავადმყოფოების უპირატესობის მიზეზები

ევროპასა და აშშ-ში არამომგებიანი საავადმყოფოების ფართოდ გავრცელება განაპირობა საზოგადოების მხრიდან წლების განმავლობაში გამყარებულმა ნდობის ფაქტორმა. საქმე ისაა, რომ სამედიცინო ბაზარზე, სადაც პაციენტი მცირედაა ინფორმირებული და ნაკლები ცოდნა გააჩნია სამედიცინო მომსახურების საჭიროებაზე, განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება ნდობაზე დაფუძნებულ ურთიერთობას. მომგებიანთან შედარებით, პაციენტები უფრო ენდობიან არამომგებიან საავადმყოფოებს, რადგან ეს უკანასკნელი არ არის დაინტერესებული მოგების მიღებით და არ ცდილობს პაციენტის არაინფორმირებულობის გამო მიიღოს სარგებელი[9].

გარდა ამისა, არამომგებიანი საავადმყოფოს საქმიანობას ზედამხედველობს საზოგადოება, სადაც ექიმებს უფრო მეტი შესაძლებლობა აქვთ დამოუკიდებლად განსაზღვრონ საავადმყოფოს პოლიტიკა, შეიძინონ მათთვის სასურველი სამედიცინო მოწყობილობა-დანადგარები,მომგებიანი საავადმყოფოებისგან განსხვავე- ბით, პაციენტებს დაბალ ფასად მიაწოდონ ძვირადღირებული სერვისები. შესაბა- მისად, არამომგებიანი საავადმყოფოები გაცილებით მეტად შეესაბამება ექიმების ფინანსურ ინტერესებს [10].

მოსახლეობაში კერძო, არამომგებიანი სავადმყოფოების პოპულარობაზე მიანიშნებს ის გარემოება, რომ აშშ-ში მათ მიმართავს პაციენტების 70 %, ხოლო მომგებიან საავადმყოფოებს პაციენტების მხოლოდ 13%. სამედიცინო პერსონალიც არაკომერციულ საავადმყოფოებს ანიჭებს უპირატესობას, რაც იმით გამოიხატება, რომ ექიმთა უმრავლესობა საქმიანობას ეწევა კერძო არამომგებიან საავადმყოფოებში [2].

საზოგადოებაში გარცელებული შეხედულებით, კერძო, მომგებიანი ორგანიზაცია ყოველთვის ასოცირდება სამედიცინო მომსაურების უფრო უკეთეს ხარისხთან. თუმცა, კვლევები ადასტურებს, რომ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარისხის თვალსაზრისით, მომგებიან და არამომგებიან საავადმყოფოებს შორის მნიშვნელოვანი განსხვავება არ შეინიშნება, რაც დადასტურდა კვლევითაც [11].

როგორც ევროპის ქვეყნებში, ასევე აშშ-ში, არამომგებიანი საავადმყოფოების უპირატესი განვითარება დაკავშირებულია თავად ჯანდაცვის დარგის თავისებურებებით. ჯანდაცვის ბაზარი არსებითად განსხვავდება ეკონომიკის სხვა სფეროებთან შედარებით. განსხვავებულია ჯანდაცვის ბაზარზე მოქმედი სუბიექტების ქცევა სხვა ბაზარზე მოქმედი სუბიექტების ქცევისაგან. ჯანდაცვის ბაზარზე მომხმარებლები, ანუ პაციენტები ნაკლებად არიან კომპეტენტური შეაფასონ მიღებული მომსახურების ხარისხი, განსაზღვრონ მისი საჭიროება, ან შეადარონ მომსახურების ფასი მის ხარისხს. შედეგად, ექიმი (ანუ მიმწოდებელი) განსაზღვრავს პაციენტისათვის (ანუ მომხმარებლისათვის) საჭირო სამკურნალო-დიაგნოსტიკურ სერვისებს, განსხვავებით ჩვეულებრივი ბაზრისაგან, სადაც მყიდველი განსაზღვრავს მიწოდებას. ამგვარად, სამედიცინო ბაზარზე მოთხოვნას განსაზღვრავს მიმწოდებელი (სამედიცინო პერსონალი). სამედიცინო ბაზარზე მიმწოდებელსა და მომხმარებელს შორის არსებული ინფორმაციის ასიმეტრიის გამო (მიმწოდებელს უფრო მეტი ინფორმაცია გააჩნია ვიდრე მომხმარებელს), მიმწოდებელს შეუძლია მის ხელთ არსებული ინფორმაციული უპირატესობით სტიმული მისცეს პაციენტისათვის რაც შეიძლება მეტი რაოდენობით მომსახურების მოთხოვნას. ამ ფენომენს ჯანდაცვის ეკონომიკაში უწოდებენ მიწოდებით წარმოებულ მოთხოვნას. ოპონენტები, რომლებიც მიიჩნევენ, რომ სამედიცინო ბაზარი არ განსხვავდება ჩვეულებრივი ბაზრისაგან, ხშირად, შეგნებულად თუ შეუგნებლად ახდენენ ჯანდაცვის ეკონომიკისათვის დამახასიათებელი ამ მნიშვნელოვანი თავისებურებების იგნონირებას [12]. ჩვეულებრივი ბაზრისათვის ძირითადად დამახასიათებელია მაქსიმალური მოგებისკენ სწრაფვა. მომგებიანი საავადმყოფოები ცდილობენ სამედიცინო მომსახურებაზე ისეთი ფასები დააწესონ, რომ მაქსიმალურად გაზარდონ მოგება. სამედიცინო ბაზარზე გარკვეული სერვისები საზოგადოებრივი სიკეთის ნიშნებით ხასიათდება. არამომგებიანი საავადმყოფოები ცდილობენ სამედიცინო მომსახურებაზე ისეთი ფასი დააწესონ, რომ გაწეეული ხარჯების დასაფარად გააჩნდეთ საკმარისი შემოსავლები [12].

საყურადღებოა საქართველოს ჰოსპიტალურ სექტორში არსებული შემდეგი პრობლემის გათვალისწინებაც: უმეტეს საავადმყოფოებში საწოლთა რაოდენობა 50-ზე ნაკლებია (საავადმყოფოების 34%-ს 11-დან 20 საწოლამდე აქვს, 17%-ს - 21-დან 30 საწოლამდე, ხოლო 41%-ში საწოლების რაოდენობა 31-დან 50-მდე მერყეობს). საერთაშორისო გამოცდილებაზე დაყრდნობით, 50- საწოლიანზე ნაკლები საავადმყოფო შეუძლებელია მომგებიანი გახდეს, უფრო მეტიც, 200-საწოლიანზე ნაკლები საავადმყოფო, ხშირად ვერ ღებულობს ისეთ მოგებას, რომ ყველა სახის სამედიცინო მომსახურება გრძელვადიანად შეინარჩუნოს [3]. ამასთან, გასათვალისწინებელია, რომ სამედიცინო მომსახურების გარკვეული სახეები არამომგებიანია, რომლებიც საავადმყოფოების მფლობელებმა შესაძლოა არ დააფინანსონ.

დასავლეთის ქვეყნებში არაკომერციული საავადმყოფოების განვითარებას ხელი შეუწყო მათი შემოსავლებისა და ქონების გათავისუფლებამ სახელმწიფო გადასახადებისგან. თუმცა, ამ მხრივ, საქართველოს საგადასახადო კოდექსის მიხედვით, არასამეწარმეო ორგანიზაციები, რომლებიც საქველმოქმედო საქმიანობას ეწევიან, სარგებლობენ საგადასახადო შეღავათებით. საქველმოქმედო ორგანიზაციების მოგება, ეკონომიკური საქმიანობით მიღებული მოგების გარდა, გათავისუფლებულია მოგების გადასახადისაგან. ასევე, საქართველოს სამოქალაქო კოდექსი გვაძლევს არაკომერციული ორგანიზაციის განმარტებას: ,,ორგანიზაცია, რომლის მიზანი არ არის სამეწარმეო საქმიანობა და მისი ფუნქციონირების ძირითადი მამოტივირებელი ფაქტორი არ არის მატერიალური მოგების მიღება, არის არასამეწარმეო (არაკომერციული) იურიდიული პირი". ასევე, მიუხედავად იმისა, რომ არასამეწარმეო იურიდიული პირი, თავისი არსით, არ შეიძლება იყოს კომერციულ საქმიანობაზე ორიენტირებული, მას უფლება აქვს, ეწეოდეს დამხმარე ხასიათის სამეწარმეო საქმიანობას. ასეთი საქმიანობიდან მიღებული მოგება უნდა მოხმარდეს არასამეწარმეო (არაკომერციული) იურიდიული პირის მიზნების რეალიზებას და მისი განაწილება არასამეწარმეო იურიდიული პირის დამფუძნებლებს, წევრებს, შემომწირველებს, აგრეთვე ხელმძღვანელობისა და წარმომადგენლობითი უფლებამოსილების მქონე პირებს შორის დაუშვებელია [13].

მიუხედავად იმისა, რომ საგადასახადო კოდექსში არაკომერციულ ორგანიზაციებზე გათვალისწინებულია საგადასახადო შეღავათები, მისი მხოლოდ ჩანაწერის სახით არსებობა არ არის საკმარისი ქვეყანაში არაკომერციული საავადმყოფოების განვითარების ხელშესაწყობად. საქართველოში სამედიცინო ბაზარზე არამომგებიანი (არაკომერციული) ორგანიზაციების განუვითარებლობა ადასტურებს, რომ არ არსებობს საავადმყოფოების არამომგებიანი სახით ფუნქციონირების საკმარისი მოტივაცია. საჭიროა საგადასახადო კოდექსში გათვალისწინებული საგადასახადო შეღავათების შემდგომი დახვეწა და ევროპული გამოცდილების გათვალისწინება. მიზანშეწონილია არამომგებიანი საავადმყოფოების როლის გაზრდა საქართველოს სამედიცინო ბაზარზე.

სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის ზემოაღნიშნული ფორმების გარდა, განვითარებულ ქვეყნებში გავრცელებულია სახელმწიფო-კერძოპარტნიორული სამედიცინო ორგანიზაციები. ისინი წარმოადგენენ სახელმწიფოს და კერძო ბიზნესის თანამშრომლობას ჯანდაცვის განვითარების პრიორიტეტული ამოცანების განსახორციელებლად, სარგებლების, ხარჯების და რისკების ერთმანეთს შორის განაწილების მეშვეობით, გრძელვადიან, ნებაყოფლობით პრინციპებზე. სახელმწიფო-კერძო ბიზნესის პარტნიორული თანამშრომლობის ერთ-ერთი საშუალებაა სახელმწიფო ქონების იჯარით გაიცემა. ამ დროს სახელმწიფო ახდენს მის საკუთრებაში არსებული გამოუყენებელი შენობა-ნაგებობების, ლაბორატორიულ-დიაგნოსტიკური აღჭურვილობების იჯარით გაცემას კერძო ბიზნესზე [14].

აღსანიშნავია, რომ საქართველოში იგეგმება კერძო-სახელმწიფო პარტნიორობის მოდელის დანერგვა [15]. კერძოდ, ბავშვთა ინფექციური, ონკოლოგიური და რესპუბლიკური საავადმყოფოები სახელმწიფო და კერძო სექტორის თანაარსებობით ჩამოყალიბდებიან [16]. კერძო ორგანიზაცია ვალდებული იქნება კერძო-სახელმწიფო პარტნიორობის პრინციპით, სახელმწიფოსთან ერთად მოახდინოს საავადმყოფოების მართვა, ფლობა და ოპერირება. შესაბამისი რეგულაციების არარსებობის გამო ეკონომიკის სამინისტრო ამჟამად მუშაობს ჯანდაცვის ობიექტებთან მიმართებაში კერძო და სახელმწიფო სტრუქტურების თანაარსებობის შესახებ კანონის შექმნაზე [17].

დასკვნა

ჩვეულებრივი ბაზრებისაგან განსხვავებით, სამედიცინო ბაზარმა მოითხოვა მესაკუთრეობის მრავალი ფორმის არსებობა, სადაც წარმოდგენილია როგორც კერძო არაკომერციული, ასევე კერძო მომგებიანი, სახელმწიფო და სახელმწიფო- კერძოპარტნიორული ორგანიზაციები.

საქართველოს ბაზარზე არამომგებიანი (არაკომერციული) ორგანიზაციები ერთობ მცირედაა წარმოდგენილი. როგორც ჩანს, არ არსებობს საავადმყოფოების და საერთოდ ორგანიზაციების არამომგებიანი სახით ფუნქციონირების საკმარისი მოტივაცია. მიუხედავად იმისა, რომ საგადასახადო კოდექსში გათვალისწინებულია საგადასახადო შეღავათები, მისი მხოლოდ ჩანაწერის სახით არსებობა ვერ უზრუნველყოფს მაქსიმალურ შედეგს. საჭიროა მესაკუთრეობის სხვა ფორმების, კერძოდ, არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების განვითარების ხელშეწყობაც. ამით გაიზრდება სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის ფორმებს შორის კონკურენცია, რაც ხელს შეუწყობს ჯანდაცვის სერვისებზე მოსახლეობის ხელმისაწვდომობის ამაღლებას, და რაც მთავარია, საქართველოს ჯანდაცვის სისტემის დაახლოებას ევროპის ქვეყნების გამოცდილებასთან.

ლიტერატურა:

1.Feldstein P.J. (2011). Health Policy Issues: An Economic Perspective, Fourth Edition Chicago AUPHA press.

2.AHA, 2007. American Hospital Association. Hospital Statistics. Chicago: AHA.

3.საქართველოს ჰოსპიტალური სექტორი (2012). საერთაშორისო გამჭვირვალობა – საქართველო. თბილისი.

4.Sloan F. (2000). ~Not-for-Profit Ownership and Hospital Behavior. New York North- Holland Press.

5.ვერულავა თ. (2016). ჯანდაცვის პოლიტიკა. ილიას სახელმწიფო უნივერსიტეტის გამომცემლობა.

6.ვერულავა თ. (2016). სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის ფორმები, მსოფლიო პრაქტიკა და საქართველო. ინფორმაციის თავისუფლების განვითარების ინსტიტუტი.

7.Folland S., GoodmanA.C., Stano M. (2007). The economics of health and health care. New Jersey.

8.McClellan, M., and D. Staiger. (2000). Comparing Hospital Quality at For-Profit and Not-For-Profit Hospitals. Chicago: The University of Chicago Press.

9.Norton E., Staiger. (1994). How Hospital Ownership Affects Access to Care for Nonprofits Different? Health Affairs 18. (3): 167-73.

10.Gruber, J. (1994). The Effect of Competitive Preasure on Charity. Hospital Responses to Price Shopping in California. Journal of Health Economics. 13. (2) 183-212.

11.Walker. D, M. (2005). Nonprofit, For-Profit and Government Hospital Uncompensated Care and Other Community Benefit. Testimory before the Committee on Ways and Means, House of Representatives.

12.ვერულავა თ. (2007). ჯანდაცვის ეკონომიკა და დაზღვევა. საქართველოს უნივერსიტეტის გამომცემლობა.

13.მხეიძე ი, ჩარკვიანი გ, ნაცვლიშვილი ვ. (2012). არასამეწარმეო იურიდიული პირების დაბეგვრის თავისებურებები საქართველოში.აღმოსავლეთ-დასავლეთის მართვის ინსტიტუტი.

14.ვერულავა თ. (2016) სახელმწიფო-კერძო პარტნიორობის მოდელი – ჯანდაცვის ინოვაციური მექანიზმი. თბილისის სახელმწიფო უნივერსიტეტის პაატა გუგუშვილის სახელობის ეკონომიკის ინსტიტუტის საერთაშორისო კონფერენციის "ინოვაციური ეკონომიკა და მისი ფორმირების პრობლემები პოსტკომუნისტურ ქვეყნებში" მასალების კრებული. გვ. 130-134.

15.სერგეენკო, დ. `პირველადი ჯანდაცვა სერიოზულ რეფორმას საჭიროებს~. Ipress. ge. 10. 12. 2015.

16.კვარაცხელია, ვ. 2016 წელს საქართველოს თანამედროვე ტექნოლოგიებით აღჭურვილი 4 კლინიკა შეემატება. Ipress. 10. 12. 2015.

17.Verulava, T., Maglakelidze T. (2017). Health Financing Policy in the South Caucasus: Georgia, Armenia, Azerbaijan. Bulletin of the Georgian National Academy of Sciences 11 (2), 143-150.